一制药业的真相-第13章
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病需要的抗凝血剂、一种心脏复苏治疗时需要的血管注射剂、治疗淋病的一种抗生素、一种催产药以及成人感冒和肺炎的疫苗。
也许最糟糕的是儿童疫苗短缺。2000年，防白喉、破伤风和百日咳的综合疫苗在美国非常稀缺，以至于美国的疾病控制中心（CDC）建议婴儿只注射五种必要疫苗的前三种，Booster注射被取消了。该机构还建议延迟对麻疹、腮腺炎和德国麻疹疫苗以及水痘疫苗的第二针注射。尽管这些疫苗的紧缺后来有一定程度的缓解，2002年底，疾病控制中心又建议恢复原来的计划，但是情况仍然很不稳定，因为只有极少数制药公司愿意制造这些疫苗。现在只有4家公司制造疫苗，而20多年前生产疫苗的公司是现在的4倍。
1994年，美国疾病控制中心限定了全国的公共卫生中心购买儿童疫苗的价格（美国大多数儿童通过公共卫生中心得到疫苗）。此后，很多公司都不再向政府出售疫苗，但继续向私人医生和健康计划组织高价提供疫苗。毫无疑问，公司在儿童疫苗上肯定不如在降胆固醇药或是治疗勃起功能障碍的药上赚的钱多，但是它们赔钱了吗？制药公司的利润如此巨大，人们希望它们能够少赚一点钱而去生产那些关键的药物回报社会——作为对公众的感谢，因为正是公众支持了它们的发展。但是，制药公司却不这么想，它们考虑的除了钱还是钱。就像美国家庭用品（American Home Products）（现在的惠氏）的发言人在公司停止生产异丙肾上腺素（一种用于心脏复苏的药物）时所说的那样：“这完全是一项商业决策。”如果你被响尾蛇咬了，你可能得不到抗蛇毒素，但是你肯定能得到治疗高胆固醇的药。
也许你会问，为什么FDA不做点什么来阻止这种情况，以至于模仿性创新药泛滥已经成了当今制药业的正常状态了呢？有什么办法可以控制大型制药公司吗？也许你会问，为什么医生还在为那些昂贵的模仿性创新药开处方，难道他们不知道最初的药物已经过了专利期，并且很便宜吗？这些正是我在下面的章节中要讨论的关键问题。现在能说的就是，FDA和医生们似乎都不愿意行使自己的权力。简言之，短期来看，市场上充斥大量的模仿性创新药的局面不会改变，制药业仍会不遗余力地向我们宣传每一种药是多么不同。因此，大家准备好迎接新的Crestor、新的Lexapro、还有新的Cialis吧。
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新药到底有多好？（1）
新药比旧药好？还是不如旧药？令人担心的是，通常我们不知道答案。大多数时候，我们得到的是带有偏见的研究结果和夸夸其谈的广告。新的处方药到底能带来什么好处呢？你可能会说，如果没有好处的话，医生不会开这种药的。你还可能会说，医生根据经验知道哪种药有效，病人也是这样。但是有时候经验会非常误导人。如果患者的病情有所好转就认为该药物有效，那就忽略了病情本身可能发生各种变化的情况，没有考虑到安慰剂效应（医生和病人都期望一种药物能够生效），也没有考虑到其他很多时候该药物可能是失效的，而且其他药物可能比这种药更加有效。这正是FDA要求对药物进行临床实验的原因。只有在很多人身上经过严格的测试，才能够知道到底哪种药物有效，药效到底如何。
你可能会说，好吧，我会买的。我们知道药物是有效的，否则，FDA是不会批准它的。毕竟，如果制药公司不能通过临床实验证明药物的安全性和有效性，就不能将新药上市。但是，我们能信任那些实验吗？即使药物研发的初级阶段是在别的地方进行的，但是最后的关键阶段一般是由制药公司赞助的。制药公司是否会操纵临床实验的结果以使其药物看上去比实际要好呢？是的。有好几种手段可以用来操纵实验，并且这种情况一直在发生。
叫醒服务
让我们先来看一个最近的、没有受制药公司赞助的实验。名字叫ALLHAT（抗高血压和降脂治疗预防心脏病实验），这是治疗高血压疾病的一项大型实验。尽管它从辉瑞公司得到了一些赞助，但主要赞助者仍是国家心肺血液研究所——国家卫生研究所的分所。ALLHAT这项研究持续了八年，涉及600多个诊所的42 000多位患者，是关于高血压治疗所进行过的最大规模的临床实验。它比较了四种药物：（1）钙离子阻断剂——辉瑞公司以Norvasc的名字来销售，是2002年全球第五大畅销药物；（2）乙型交感神经阻断剂（Alpha…Adrenergic Blocker）——辉瑞公司以Cardura的名字来销售，通用名药叫做多沙唑嗪（Doxazosin）；（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——阿斯利康公司以Zestril的名字，默克公司以Prinivil的名字销售，而通用名药叫做赖诺普利（Lisinopril）；（4）一种在市场上超过50年的利尿剂（“水药丸”）。
实验结果刊登在2002年的《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association）上。几乎令所有人都十分惊讶的是，最老的利尿剂能够很好地降低血压，同时更好地预防高血压带来的严重并发症——通常是心脏病和中风。接受利尿剂治疗的患者比接受Norvasc的患者更不容易得心脏病，并且他们与使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者相比，也更不容易患心脏病、中风以及其他一些并发症。与Cardura相比的实验早早就结束了，因为很多服用Cardura的患者都患了心脏病。国家心肺血液研究所主任明确地总结道：“ALLHAT表明，对治疗高血压来说，利尿剂是最好的药物，无论是从药效上还是从经济角度来说。”
然而，这么多年来，新药早就替代了利尿剂作为治疗高血压的药物。利尿剂没有被推广的原因在于通用名药厂商通常都不花钱进行营销，而新药上市时的推广力度非常大。例如，1996年在《新英格兰医学杂志》上做广告最多的是Norvasc，而利尿剂一则广告都没有。可以想见，利尿剂的使用量会直线下降。1982年，它占为高血压开出的处方药的56％，而十年后，在血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子阻断剂上市之后，它在处方中仅占27％。总的说来，药物越新就越好卖。如果你观察一下2001年老年人最常用的50种药物，就会发现Norvasc名列第二，血管紧张素转换酶抑制剂有三种药物都进入了前50名，但是在ALLHAT实验中被证实更有效的利尿剂却榜上无名。
再看一下成本。2002年，利尿剂一年的价格为37美元（基本上是市场最便宜的药物了），而Norvasc一年需要715美元，一种血管紧张素转换酶抑制剂则需要230美元。因此使用Norvasc的高血压患者比使用利尿剂的患者多花费了19倍的价钱，换来的疗效却不比后者好，甚至还不如后者。健康方面的代价更高。高血压是一种很普遍的疾病——大约有2千4百万美国患者正在接受治疗。如果ALLHAT实验的结果正确，那么就有很多人正在忍受并发症的折磨，而如果使用利尿剂的话，这些并发症是完全可以避免的。就像ALLHAT实验的主要参与者之一柯特·弗伯格（Curt Furberg）博士所说的那样：“我们发现我们浪费了很多的钱，而且现在的治疗还可能给病人带来伤害。”
为什么我们以前没有发现新药实际上不如旧药呢？首先，没有人试图去寻找答案。制药公司最不想做的事情就是把新药和旧药直接作比较。除了极个别的例外情况，没有人知道新药与利尿剂或者其他几种药物相比较，会有什么结果。新药上市是因为服用它们比什么都不用的效果好，结果它们就被宣传成医药史上的伟大贡献。ALLHAT实验之后，制药业的辩护者声称大多数高血压患者需要不只一种药物，因此新药确实非常重要。这种说法毫无诚意。制药公司开发和测试新的降血压药，并不是将其作为一种补充，而是作为最主要的治疗药物进行的。
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新药到底有多好？（2）
类似ALLHAT的实验十分罕见。国家卫生研究所通常并不进行药物的临床实验。它关注疾病的深层机理的基础研究，而将药物的测试工作留给制药公司进行。但有时候它也会做点例外的事情。ALLHAT实验开始于1994年，因为人们越来越不知道在分属于7种类型的治疗高血压的100种药物中，哪种才是最好的，哪种应当用作首选药物。当然，没有任何一项研究能为这个问题画上句号。事实上，不久以后，澳大利亚有一个小规模的研究，将默克公司的Prinivil与利尿剂进行比较，结果显示Prinivil似乎疗效更好。但是，ALLHAT实验充当了叫醒服务的角色。可能大型制药公司宣称的“奇迹”根本就不是什么“奇迹”。可能很多新药还不如旧药。除非我们直接将新药与旧药进行比较，否则无法知道真相。
研究机构
医生如何决定给他的病人开什么药呢？很不幸，许多医生是根据制药公司的营销重点来开药的。但是，大部分、或者至少有一部分医生依据的是据说毫无偏见的研究报告。他们阅读医学杂志来了解新的研究；他们使用教科书来了解专家通过整个研究得出的结论；他们去参加会议、接受医药教育来从这些专家（所谓“思想领袖”）那里得到第一手资料。后面两种途径其实是第一种的衍生。教科书和思想领袖的思想并不比他们以之为基础的证据高明多少。这些证据来自医学杂志的研究报告。因此，保证这些报告的公正、无偏见就是十分重要的。它们的确公正、无偏见吗？
越来越多的答案是“并非如此”。我曾经说过，大多数药物的临床研究都是由生产它们的制药公司赞助的。如果仅此而已，并不一定导致研究结果带有偏见。但是，现在制药公司对如何进行实验和如何报告结果有很强的控制力。这样情况就不同了。20世纪80年代以前，研究人员一般独立于赞助他们的制药公司之外。制药公司一般将资金提供给学术医药中心，然后静待研究人员的研究结果。它们希望自己的产品有不错的实验结果，但是不能肯定是否果真如此，当然也不会告诉研究人员应当如何进行实验。然而，现在的情况是，公司参与到研究的每一个细节中去——从研究的设计到数据的分析再到是否将研究结论发表，这种广泛参与大大增加了研究结论的偏向性。控制临床实验的不再是研究人员，而是赞助者。
为什么会有这种变化？自1980年以来，该行业的财富和影响力都与日俱增。当制药业变得越来越富有、权力越来越大、更加以利润为导向的时候，制药公司再也不愿意坐等研究人员的结果了。首先，实验时间挤占了药物的专利时间；其次，坐等的结果是不可预知的，研究结论可能对它们不利。因此，制药公司不再依赖学术中心进行测试，转而寻求那些新兴的营利性研究机构——我在第二章中提到过的合同研究组织。你可能还记得，这些公司在制药公司的示意下，与私人医生签订合约来搜集实验需要的患者数据。这些医生并不是经过训练的研究人员，因此他们只是按照被告知的要求来做——否则就可能失去与合同机构合作的赚钱机会；而合同研究组织只对大型制�
