精神-第4章
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酩酊状态：患者意识的清晰度轻度减低；并伴有丰富的情感体验。患者的情绪轻度增高；但很不稳定而极易伤感和激动；常喋喋不休；易与人发生争吵；事后多不完全遗忘。
自我意识障碍
患者对当前的主观状态不能正确认知；包括不能感知到自身的存在；不能意识到自身的存在；不能意识到自身是一个独立单一的整体双重人格和多重人格：同一个人在同一时间内表现出完全不同的两
种或多种人格。属于统一性格障碍。还有相似症等。
交替人格：两种不同的人格在不同的时间内交替出现；即同一个人在不同的时间内表现出两种完全不同的个性特征。属于同一性的障碍人格转换：病人自称是另一个人；但没有相应的行为或言语的改变。属于统一性障碍。
人格分离：患者感到自己的一部分内心体验或活动不属于他自己；而属于另一个人；既感到一个人同时体验到两个或更多人的活动。
精神性疾病中的精神分裂症；就相当于一般性疾病中的癌症。不幸的是；随着精神分裂症的被确诊；随之而来的是；难以估量的社会经济损失。精神疾病治疗所需要的大量费用；人力以及家庭成员所带来的无限痛苦和恐惧；是无法计算的。在精神分裂症所表现的所有明显的 混乱中；就包括思维逻辑的混乱。最初；这些患者的症状可以是模模糊糊的；经过一段所谓的"；阶段性惊骇期"；；而后就会出现一些问题了；患者们开始相信；他们异常的理解力所反映出的是真实的事情。他们对这些错误的理解力所抱有的极强的信念；会使他们产生错觉；而 这是一些既坚定又错误的信念。病人坚定不移地相信他们的错觉；然 后会信以为真地坚信他们对外界事物的错误理解。这种疾病最可怕 的方面是；患者失去了分析问题和对实践进行验证的能力。在一个人 真的患上精神分裂症后；所发生的事情是极其可悲的。当你变得偏执 并且不知道为什么会这样时；你就会开始感到奇怪；"；我怎么会变得 这么糟？"；事情可能会非常的严重。这种偏执妄想能够变得非常消耗 人的精力；而且会使病人变得非常的痛苦。
<；二>；精神分裂症的诊断与鉴别
<；1>；诊断标准
症状标准 至少有下列两项；并非继发于意识障碍；智能障碍；情感
高涨或低落；单纯型精神分裂症另行规定。
A>；反复出现的言语性幻听；
B>；反复出现的视觉性幻视；
C>；明显的思维松驰；思维破裂；言语不连贯；或思维偏执；思维内容缺乏；《这与自制力是最重要的判读标准》
D>；思维*入；被撤走；被播放；思维中断；或强制性思维；
E>；被动；被控制；或被洞悉的体验。
F>；原发性妄想<；包括妄想性知觉；妄想性心境>；或其他荒谬的妄想；
G>；思维逻辑倒错；病理性象征思维；或词语新作。
H>；情感倒错；或明显的情感高涨和淡漠；
I>；紧张综合症；怪异行为；或愚蠢行为；
J>；明显的意志减退或缺乏；
严重程度标准 自知力和自制力有严重失控和障碍；并有社会功能严重受损或无法进行有效的交流。
病程标准
A>；符合症状标准和严重程度标准至少已持续一个月；单纯型精神分裂症另行规定。
B>；若同时符合分裂症和心境障碍的症状标准；当情感症状减轻到不能满足心境障碍的症状标准时；判定分裂症需要继续满足分裂症的症状标准至少一周以上；方可诊断为分裂症。
排除标准
排除器质性精神障碍；排除精神活性物质和非成瘾性物质所致的精神障碍。尚未缓解的分裂症病人；若又患本项中的前述两类疾病<；躁狂症和抑郁症>；；应并列诊断。
<；2>；鉴别
A>；与心境障碍的鉴别
躁狂症和抑郁症发作时均可出现精神病性症状；如幻觉；妄想等。鉴别的要点在于前者是在情绪高涨或低落的情况下出现的；与周围环境有着密切的联系；而精神分裂症的症状不是在情绪高涨或低落的基础上产生的；患者所表现出的行为多为情感与自身思维；行为等方面的不协调以及和外界环境的不协调。躁狂症与抑郁症患者与外界 的适应能力强；有相对较好的接触；而精神分裂症患者一般与外界接 触能力较差；有一种逆向的排斥感。根据这些情况；再结合具体的患 者的各方面的情况和资料；可以作出鉴别。
B>；与躯体疾病所致的精神障碍的鉴别
许多躯体疾病均可出现各种精神症状；如思维联想障碍；幻觉；妄想以及行为障碍等。有些躯体疾病还可能以精神症状为首发症状；然后再出现该病的其他特征表现；给诊断带来困难；鉴别的关键是：
应该注意躯体疾病也可以出现精神症状；临床医生要有足够的警惕性。各种躯体疾病均有相应的器质性病变；有比较显著的特征性病状；体征；实验室检查数据等方面的证据；应及时收集和区别。一些躯体疾病在起病的形式和病程方面有其特点；如起病的缓急；症状的昼轻 夜重；交叉着一些精神症状；可作为重要的参考数据。躯体疾病；躯 体症状和精神症状存在平行的关系；精神症状随躯体疾病的加重；缓 解而规律性的变化；当躯体疾病被控制后；减轻后和消除后；正常人 精神症状随之减轻和消除；而未痊愈的精神病人仍然存在。
C>；与器质性精神障碍的鉴别
与躯体疾病一样；许多中枢神经系统的病变可以出现各种精神症状应该注意和精神分裂症进行鉴别。鉴别的要点在于：
首先应该考虑到中枢神经系统病变的可能性。脑器质性损害表现在症状；神经系统的体征；实验室检查方面的较为特征性的异常；如意
识障碍；智能障碍；记忆障碍；神经系统的异常体征以及脑影像学<；CT；MRZ>；；血及脑脊液常规；生化；脑电生理<；脑电图；脑地形图>；等方面的异常等可作为与精神分裂症鉴别的主要依据。脑器质性病变所出 现的精神症状随着中枢神经系统的病变的变化而变化；当中枢神经 系统的病变缓解或消失后；精神症状也随之消失。根据这几点；可与 精神分裂症进行鉴别。
D>；与神经症的鉴别
主要是精神分裂症早期和某些神经症的鉴别。因为在精神分裂症早期；有的患者可以出现神经衰弱的症状；如失眠；易疲劳；感到记忆力下降；注意力不集中；工作和学习的效率下降等以及内感性不适，焦虑；强迫症状等。鉴别的要点主要在于：
神经症的患者现实的检验能力完全存在；自知力和自制力完整；对自身躯体和精神方面的变化极为关注；积极寻求和配合治疗；有的患者甚至对自己的病情出现过分担心的情况；而精神分裂症早期的患者对自己的躯体和精神方面的变化不够关心；不积极寻求和配合治疗。神经症患者没有人格的变化；精神分裂症早期的患者则相反；有人 格的变化。精神分裂症患者在其发病早期可能出现零星的如临床表 现所描述的思维；行为等方面的障碍；而神经症患者则没有。根据以 上各点可以进行鉴别。
E>；与创伤后应激障碍的鉴别
创伤后的应激障碍的发生与生活事件有着密切的联系；而心理因素也可以成为某些精神分裂症患者的发病原因。此外；创伤后应激障碍也可以出现错觉；幻觉；妄想以及行为障碍等精神症状；因此；对于某 些病例来说；需要和创伤后应激障碍相鉴别。鉴别中的关键问题是应 该注意到两类障碍各自的特点；急性应激反应在严重的精神创伤的 影响下发病；主要表现是精神运动性兴奋或精神运动性抑制；部分患 者伴有意识范围缩窄；症状一般持续一周；部分精神分裂症患者可以 在精神创伤的影响下发病；但病程持续；迁延是其特点；精神症状持 续的时间远远超过一周；一般没有意识障碍；延迟性应激障碍可出现 错觉；幻觉；妄想等方面的精神症状；并且可以持续较长的时间；但患 者总是伴有明显的情感反应；患者可以反复重现创伤性的体验；创伤 情景的再现可以使各种精神症状加重；随着时间的推移或患者改变 生活环境；可使精神症状逐步减轻；而精神分裂症患者则没有这些特 点。
<；三>；精神分裂症的治疗
<；1>；药物治疗
精神分裂症的治疗以药物治疗为主；特别是在疾病的急性期更是如此。治疗精神分裂症的主要药物为抗精神病药物。抗精神病药物又称强安定剂；或称为神经阻滞剂。目前；常用的抗精神病药物可分为传统的抗精神病药物和非典型抗精神病药物两大类。
传统的抗精神病药物使用的历史较长；有吩噻嗪类；丁酰苯类；苯甲酰胺类；硫杂蒽类药物；在临床上常用的药物有：氯丙嗪；奋乃静；三
氟拉嗪；氟哌啶醇；舒必利；泰尔登等以及一些长效药物；如五氟利多；氟哌啶醇癸酸酯；哌普嗪棕榈酸酯。该类药物的特点为多数药物均有不同程度的镇静和抗M胆碱能的作用。对控制兴奋；躁动；消除幻觉；妄想有效；但大多数药物对于抑郁；情感淡漠；行为退缩等效果欠佳；但对中枢神经系统的作用却类似：<；1>；镇静和安定作用；<；2>；镇吐作用；<；3>；降低体温的作用。抗精神病药物控制精神症状的机制不明；大 量研究表明最大可能系作用于中枢神经递质；尤其与阻滞多巴胺受体有关。多巴胺分泌的比正常人多；易得精神分裂症；多巴胺分泌的比正常人少；易患抑郁症。早期浅表的抑郁症状可用咖啡香烟控制。
抗精神病药物的选择应该因人而异和因病状而异。例如对需控制兴奋躁动的患者宜选用氯丙嗪；奋乃静；氟哌啶醇；对于慢性期；起病缓慢；以阴性症状为主的患者宜用三氟拉嗪；舒必利；伴有情绪抑郁的宜选用舒必利；对于口服药物不合作的患者或不方便每天使用药物 的患者可以采用长效药物。药物治疗应该从小剂量开始；以后再根据 情况逐步增加剂量。在治疗过程中当一种药物无效而更换另一种药 物时；应注意是否用了足够的剂量来维持充分的时间；剂量不足和过 早的换药是治疗过程中最易发生的错误；通常认为足量药物维持6…8周后；无效才考虑更换药物。常规药物需要每天应用；一般分为1…2次给药；长效药物一般1…4周给药一次。合理用药要根据具体情况 而定。
常用抗精神病药物的使用剂量是：氯丙嗪的常用治疗剂量为300…600毫克/日；奋乃静的常用治疗剂量为30…60毫克/日；氟哌啶醇的常用治疗剂量为8…40毫克/日；舒必利常用治疗剂量为 300…1
